ЗВІТ про роботу Всеукраїнського симпозіуму з міжнародною участю «Новітні технології в діагностиці та лікуванні сепсису» Запоріжжя, 16 – 17.05.2019 р.


Травень, 28, 2019
 

 Державний заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я України»

 

16-17 травня 2019 року в м. Запоріжжі відбувся Всеукраїнський симпозіум з міжнародною участю «Новітні технології в діагностиці та лікуванні сепсису»

Симпозіум був організований Інститутом сепсису ДЗ «Запорізька  медична академія післядипломної освіти  МОЗ України»,  Департаментом управління охорони здоров’я Запорізької обласної державної адміністрації, асоціацією хірургів України.  Симпозіум внесено до Реєстру з’їздів, конгресів, симпозіумів та науково-практичних конференцій, які проводитимуться в 2019 році за №7.

Метою симпозіуму було: ознайомлення лікарів із актуальними питаннями діагностики, сучасними підходами до лікування, реабілітації хворих на сепсис і септичний шок (СШ); досвідом використання інноваційних діагностичних, фармакологічних методів у програмах лікування й реабілітації, питанням попередження розвитку гнійно-септичних ускладнень та антибіотикорезистентності.

Науково-практичні напрямки роботи симпозіуму:

  1. Сепсис у хворих із гнійно-некротичними процесами м’яких тканин.
  2. Абдомінальний сепсис. Сучасний стан проблеми.
  3. Панкреатогенний та холангіогенний сепсис.
  4. Гнійно-септичні ускладнення при бойовій та вогнепальній травмі.
  5. Антибіотикопрофілактика та емпірична антибіотикотерапія в хірургії, питання антибіотикорезистентності.
  6. Судинний сепсис.
  7. Опіковий сепсис.
  8. Сепсис в торакальній хірургії.
  9. Стопа діабетика.
  10. Сепсис в ортопедично-травматологічній практиці.
  11. Сепсис в онкологічних хворих.
  12. Знеболення у хворих на хірургічний сепсис та принципи інтенсивної терапії.

На симпозіум  були запрошені та прийняли участь академіки НАН та НАМН України, член-кореспонденти НАМН України, вчені та лікарі різного профілю, які займаються проблемами сепсису, аспіранти, лікарі-інтерни, викладачі вузів.

На симпозіумі були присутні: 46 професорів, 41 доктора медичних наук,  42 доцентів, 76 кандидатів медичних наук.

Симпозіум відкрив ректор ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», академік НАМН України, член-кореспондент НАН України, д.мед.н., професор Никоненко Олександр Семенович.

З привітаннями виступили: проректор з наукової роботи ЗДМУ д.мед.н., професор Туманський В.О., директор Департаменту охорони здоров’я Запорізької облдержадміністрації, професор, д.мед.н., зав. кафедри організації охорони здоров’я, соціальної медицини та лікарсько-трудової експертизи ЗДМУ   Клименко В.І., Директор департаменту охорони здоров’я Запорізької міської ради Ушакова В.В., голова Асоціації хірургів України член-кор. НАМНУ д.мед., проф. Усенко О.Ю.

За два  дні роботи симпозіуму  було зроблено 53 доповідей із запланованих 55.

У перший день роботи симпозіуму було розглянуто питання феномену  розвитку антибіотикорезистентності та засобам, які її стримують. ведення пацієнтів з сепсисом і СШ, тактиці при вогнепальним пораненням, септичному ендокардиті та ендопротезній інфекції.  Загострено увагу на ранній діагностиці сепсису та пошуку більш інформативних маркерів запалення. Розглянуті питання щодо тактики ведення хворих на деструктивний панкреатит, біліарний та холангіогенний сепсис. Великий інтерес викликали доповіді член.-кор. НАМНУ Чернія В.І. про інтенсивне забезпечення хворих на сепсис і СШ, засоби ресуститації.

Другий день було присвячено сучасним аспектам надання допомоги хворим на вторинний та третинний перитоніт, абсцесам печінки, ускладненням гострого панкреатиту, сучасним методам надання медичної допомоги хворим на стопу діабетика.

У роботі симпозіуму прийняло участь 492 лікарів, у тому числі 114 іногородніх лікаря. Роздано 387 сертифікатів.

Симпозіум закінчився прийняттям резолюції.

 

РЕЗОЛЮЦІЯ СИМПОЗІУМА

 «Новітні технології в діагностиці та лікуванні сепсису»

16 – 17 травня 2019 р. м. Запоріжжя

 

Сепсис на сьогодні є однією з найбільш актуальних проблем охорони здоров’я в світі. Незважаючи на значні успіхи сучасної медицини, летальність у пацієнтів на сепсис складає 18-40 %, а при септичному шоці (СШ) – 60-80 % і більше. На жаль, в Україні адекватна статистика по оцінці частоти виникнення сепсису та летальності відсутня.

Учасники симпозіуму констатують:

  • У зв’язку з постарішанням та урбанізацію населення, змінами харчування та фізичними навантаженнями, стають більш виразливими передумови до виникнення гнійно-септичних уражень.
  • Підвищення ефективності лікування гнійно-септичних уражень потребує використання молекулярно-генетичних способів оцінки причин його виникнення та способів лікувального впливу. Пошук нових способів лікування погребує ще більш тонких методів дослідження.
  • Лікування гнійно-септичних уражень пов’язане з великими матеріально-фінансовими витратами, що потребує створення нових моделей фінансування охорони здоров’я.

Для покращення ситуації у такому складному медико-соціальному питанні симпозіум вирішує:

  1. Головним позаштатним хірургам Департаментів (Управлінь) охорони здоров’я України: своєчасно 1 раз на рік надавати до організаційно-методичного відділу Інституту хірургії та трансплантації ім. О.О. Шалімова НАМН України відомості щодо кількості зареєстрованих випадків сепсису в області з аналізом їх летальності;
  2. Повноцінна санація у хворих на сепсис і СШ повинна бути стратегічним завданням, бути аксіомою і в подальшому обговорення не підлягає. Слід пам’ятати, що адекватне оперативне втручання і антибактеріальна терапія (АБТ) дає змогу зменшити летальність до 6 %, тоді як не адекватне оперативне втручання ї адекватна АБТ призводить до летальності в 90 %.
  3. Для постановки діагнозу «сепсис» слід керуватися критеріями, які запропоновані ІІІ Консенсусною конференцією «Сепсис-3», в основі яких є наявність інфекцій й оцінка органної дисфункції за шкалою SOFA як 2 бали та більше: guick SOFA (зниження АТ нижче 100 мм рт. ст., тахіпное >20 на хв, порушення ментального статуту).
  4. Діагноз СШ полягає в наявності сепсису з артеріальною гіпотензією (середній АТ < 65 мм рт.ст.), для корекції якої необхідно застосування вазопресорів, а також збільшення рівня лактату > 2,0 ммоль/л;
  5. Лікування хворих на сепсис та СШ необхідно розпочинати негайно на протязі однієї години, бажано, після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження із застосуванням антибіотиків широкого спектру дії та підтримуючій терапії;
  6. Серед різновидів сепсису понад 45 % складають гнійно-запальні процеси м’яких тканин, у яких у післяопераційному періоді при місцевому лікуванні доцільно застосовувати препарати сорбційної дії з антимікробними властивостями;
  7. Визначення рівня прокальцитоніну – як головного маркеру сепсису, слід проводити сумісно з С-реактивним білком та, бажано, з цитокінами, а у якості раннього об’єктивного маркеру сепсису слід визначати рівень пресепсину;
  8. Після визначення осередку інфекції потрібно негайно розпочати внутрішньовенну АБТ карбапенемами з включенням препаратів, що мають дію на MRSA-штами стафілококів;
  9. Для прийняття рішення про тривалість АБТ слід використовувати визначення рівню прокальцитоніну;
  10. Використання дефініцій, що наведені в настанові «Сепсис 3», потрібно використовувати й при абдомінальному сепсисі;
  11. Для стримування феномену антибіотикорезистентності щоденно робити оцінку для екскалації АБТ у хворих на сепсис та СШ, а при ідентифікації патогенну або при адекватному клінічному покращенні стану пацієнта, емпіричну терапію необхідно обмежувати.
  12. Приймаючи до уваги постійні зміни резистентності нозоконіальних штамів S.aureus, необхідно здійснювати постійний моніторинг за резистентністю до дії антибіотиків у кожному стаціонарі та на основі отримання локальних даних розпрацьовувати лікарняний формуляр антибіотиків.
  13. Оптимізовану стратегію дозування антимікробних засобів здійснювати за принципами фармакокінетики/фармакодинаміки препаратів, а оцінку для деескалації АБТ у хворих на сепсис та СШ потрібно робити щоденно;
  14. Необхідно налагодити систему епідеміологічного контролю за мікробною резистентністю на локальному, регіональному та національному рівнях.
  15. Септичні післяопераційні ускладнення супроводжуються, як правило, формуванням гострої ентеральної (СГЕД) та поліорганної дисфункції (СПОД) зі стійкою втратою працездатності (інвалідністю) та летальністю в межах             50,0-75,0 %;
  16. Критерії сепсису при гострому деструктивному панкреатиті відповідають загальновизнаним та не є специфічними, але засновуються тільки при підтверджені інструментального (КТ черевної порожнини і заочеревного простору із контрольним підсиленням) або при любому хірургічному втручанні, що підтверджує наявність осередків некрозу підшлункової залози або їх інфікування, а для діагностики панкреатогенного сепсису слід використовувати «step-up approach» підхід.
  17. Санація осередків некрозу (секвестри) та інфікування рідинних скупчень (абсцес, флегмона) повинна проводитися на підставі даних об’єктивного контролю в динаміці: КТ із контрастним підсиленням не рідше 1 разу на тиждень, УЗД – не рідше 1 раз у 2 діб, через дренажна фістулографія (по показанням);
  18. У хворих на судинний сепсис потрібно негайно видалити внутрішньосудинний катетер, що був встановлений раніше, після того, як налагоджений другий судинний доступ;
  19. У хворих з підозрою на судинний сепсис слід зменшити час передопераційного перебування для уникнення розвитку антибіотикорезистентної мікрофлори, а під час операції максимально використовувати аутопротези;
  20. Зважаючи на складність встановлення діагнозу «сепсис» при госпіталізації пацієнтів на ускладнений синдром діабетичної стопи, лікування слід проводити вважаючи сепсис наявним;
  21. Встановлення діагнозу сепсису обмежує термін прийняття рішення про можливість збереження опороздатності стопи оцінкою покращення або погіршення стану хворого впродовж 4 діб лікування;
  22. Термінове відновлення відповідного перфузійного тиску для життєво важливих органів має ключове значення для ресусцитації. Інфузійну терапію слід розпочинати негайно з внутрішньовенного введення розчинів кристалоїдів 30мл/кг протягом перших 3 годин, після чого проводити повторну оцінку гемодинамічного стану пацієнту за допомогою динамічних показників (реакції організму на введення рідини). Рекомендовано продовжувати інфузійну терапію доти, поки гемодинамічні фактори продовжують поліпшуватися;
  23. Для інфузійної терапії у хворих на сепсис та СШ потрібно використовувати сбалансовані кристалоїди (стерофундін – ізо; розчин Рингер – малат), ізотонічний розчин NaCl можливо застосовувати в порівняно невеликому об’ємі (до 2,5 – 3,0 л). Якщо пацієнти потребують значної кількості кристалоїдів, слід застосовувати розчини колоїдів, перевагу слід надавати розчину альбуміну;
  24. У якості вибору першої лінії вазопресорів слід застосовувати норадреналін. Пропонується додавати вазопресин або адреналін до норепінефрину з метою підвищення САТ до цільового рівня або залучати вазопресин (до 0,03 од./хв.) з метою зменшення дозування норепінефрину. У всіх пацієнтів, які потребують вазопрезорної підтримки, має використовуватись артеріальний катетер.
  25. Пропонується використовувати допутамін у пацієнтів з постійною недостатністю перфузії, незважаючи на відповідне навантаження рідиною та використанню вазопресорних засобів. Призначення дофаміну в якості альтернативного вазопресорного препарату норадреналіну може бути тільки в пацієнтів з низьким ризиком розвитку тахіаритмії та абсолютною чи відносною брадикардією;
  26. Якщо адекватна рідинна ресуститація і терапія вазопресорами стабілізують гемодинаміку – застосовувати внутрішньовенний гідрокортизон непотрібно. Якщо це не відбувається – потрібно вводити внутрішньовенно гідрокортизон 200 мг 1 раз на добу;
  27. Відносно застосування розчинів гідроксиетилкрохмалю, свіжезамороженої плазми, інгібіторів протонної помпи чи антагоністів Н2 – гістамінових рецепторів, профілактику тромбоемболічних ускладнень та призначення інсуліну – слід керуватися настановою «Сепсис 3»;
  28. Застосування методів екстракорпоральної детоксикації, а саме тривалої вено-венозної великооб’ємної гемофільтрації, призначення внутрішньовенного імуноглобуліну однозначних рекомендацій дати не можна бо не має достатньої доказової бази;
  29. Патогенетична терапія, тобто імуномодуляторні засоби, поки що відсутні, але таку терапію можна вважати перспективною в майбутньому;
  30. Мету догляду і прогноз пацієнтів на сепсис і СШ потрібно обговорювати з хворими та їх близькими протягом 72 годин після госпіталізації для усунення можливих конфліктів;

 

 

На сьогодні ми маємо нові визначення та протоколи лікування пацієнтів із сепсисом та септичним шоком, однак дискусії та пошук нових ефективних методів лікування триває.

Проведений симпозіум виступив джерелом інтерактивного обміну досвідом, дозволив суттєво розширити медичний світогляд у контексті інтеграції в  глобальний інформаційний простір. Це сприятиме підвищенню рівня кваліфікації та допоможе багатьом фахівцям втілити в клінічну практику новітні технології діагностики, лікування та реабілітації хворих на сепсис і СШ.

Пошук ефективних програм діагности та лікування сепсису і СШ, комплексного використання хірургічних та фармакологічних  засобів при проведенні медичної та фізичної реабілітації хворих на сепсис і СШ є перспективним напрямком сучасної медицини.